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糖尿病網膜症

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糖尿病とは

糖尿病とは血液中の糖が異常に高くなる病気で、これが原因で体の中の血管が悪くなります。血管が悪くなることが原因で様々な合併症を引き起こしますが、3大合併症としては1.糖尿病網膜症、2.糖尿病腎症、3.糖尿病神経症があります。

 
 

糖尿病網膜症について

糖尿病は血管がいたむ病気

糖尿病により血糖値が高くなると血管の壁が傷んできます。眼の中にもたくさんの血管がありますが、そのなかでも網膜にはよりたくさんの血管があります。糖尿病になってからすぐに眼が悪くなることはありませんが、糖尿病の治療をせずに長期間放っておくと、徐々に血管が傷んできます。血管が傷んでくると眼の奥底(眼科では眼底といいます)には次のような変化が出てきます。

初期の糖尿病網膜症(単純型網膜症)

網膜の血管の壁が弱ってきますので、最初は血管の弱ったところが膨らむ(小さく細い血管にこぶができる:毛細血管瘤)、弱った血管から血液の中の赤い成分が血管の外にもれると網膜の小さい出血、血液の中の水のようなさらさらした成分が血管の外に漏れると網膜が腫れる(網膜浮腫)を生じるようになります。ただこの時期にはまだ視力が悪くなることは少ないので、自分で病気に気づくことはほとんどありませんが、血糖コントロールが不良な場合には病気は徐々に進行してきています。

中期の糖尿病網膜症(前増殖糖尿病網膜症)

さらに状態が悪くなる(血管がもっと傷んでくる)と、血管の壁が弱くなる以外に血管がつまる(閉塞する)ようになります。網膜の中の血管は、網膜の中にある多くの細胞に酸素や栄養を送っていますが、血管がつまることによりその先の細胞が酸素不足になり瀕死の状態になります。しかし、このような状態でも細胞はなんとか生きようとして、自分のところに酸素を運ぶための新しい血管を生やします(この時細胞は血管を生やすための血管新生因子を出します)。ところが、この時に生える血管は急いで作った血管なので、正常なしっかりした血管ではなく、弱い作り損ないの血管(これを新生血管と言います)ができます。

また、この時期になると蛍光眼底造影検査(腕から造影剤を注射しながら眼底の写真をとる検査)を行い治療が必要かどうかを確認することが必要になります。

重症な糖尿病網膜症(増殖糖尿病網膜症)

新生血管が眼の中にできるとさらに眼の状態は悪くなります。新生血管は作りそこないのもろい血管であるため、眼の中の状態が病気の進行に伴い変化すると新生血管が切れて眼の中に大量に出血します(硝子体出血)。硝子体出血がおこると眼の前が真っ暗になりものが見えなくなります。

また、新生血管は網膜の上に広がり、そこに新たに頑丈な膜(増殖膜)を作りますので、その膜が網膜をひっぱり網膜がはがれ(網膜剥離)、さらに視力が悪くなります。

新生血管緑内障

糖尿病の中でもう一つ怖い合併症として緑内障があります。緑内障とは眼の固さ(眼圧)が上がり、それに伴い眼底にある視神経がぎゅーと圧迫されることにより視神経が痩せてしまう病気です。視神経が痩せてしまうと見える範囲(視野)がどんどん狭くなり、視神経が痩せきってしまうとほとんど見えなくなってしまいます。

眼圧が上がるしくみは次のようになります。まず眼の中には水が流れています。この流れの中の水の出口のところ(隅角)がつまると水が眼の外に出ていけなくなり、水がどんどん眼の中に溜まってしまい眼が固くなります(眼圧が高くなる)。糖尿病の人に合併する緑内障は、糖尿病網膜症が悪くなった時に眼底にできるのと同様の新生血管が、眼の中の水の出口のところにでき出口をふさいでしまうことによりおこります。

 
 

治療について

まずは血糖コントロールを

最初に言いましたように、糖尿病は血糖値が上がる病気で、これがさまざまな合併症を引き起こす諸悪の根源となります。
ですので、何をさておき血糖をよい値に保つ(血糖コントロールを行う)ことが網膜症の発生、進行を防ぐことには非常に大切になります。

これまでに糖尿病の患者さんの血糖コントロール状態と糖尿病網膜症の進行との関係を調べた報告によると、血糖コントロールが悪ければ悪いほど網膜症がおこり、さらに網膜症がどんどん進行することがわかっています。さらに高血圧がある人の方が網膜症は進行することもわかっていますので、1.内科にも定期的に通う、2.血糖コントロールをしっかり行う、3.血圧が高い方は血圧も下げることが大切になります。

網膜症を進行させないための血糖の目標値は

  • HbA1c:6.5%
  • 空腹時血糖:110mg/ml以下
  • 食後2時間血糖:180mg/ml以下

となりますので、この数字を目指してください。さらにご自身で現在の血糖値などの数字を確認してもらい気をつけてもらうことも大切です。ご自分のコントロールを把握してもらうのに役立つものとしては糖尿病手帳(内科の先生に頼んで頂くともらえます)がありますので、これにかかりつけの先生に採血の時に記入してもらい、眼科を受診された時は眼科の先生に現在の網膜症の状態などを記入してもらうと内科の先生にも眼底の状態を知ってもらうこともでき、血糖コントロールの参考にしてもらうことができますので、是非糖尿病手帳を活用してください。

眼科の定期的受診

血糖コントロールとともに大切なことは定期的に眼科受診をしてもらい眼底の検査を受けてもらうことです。その理由は、糖尿病網膜症がおこった最初から視力が悪くなることは少なく、視力が悪くなった時にはかなり状態が悪くなっており、眼科で治療を行っても視力は回復しなかったり、場合によっては失明(まったく見えなくなってしまう)こともあります。
このようなことがおこらないようにするには、

  • 眼科を自覚症状がない時期から受診してもらい、網膜症がおこっていないかを確認する。
  • 網膜症がおこってからは状態が悪くなっていないかを確認する。
  • 治療が必要になった場合は最適な時期に治療を開始する。
  • ある程度治療(例えばレーザー治療)を受けてからも病気は進行することもあるので、定期受診を続けてもらう。

ことが大切になります。

レーザー治療(レーザー網膜光凝固)

網膜症が進行してきた時にまず必要になるのは、レーザー治療です。レーザー治療が必要となった時の眼底の変化としては、網膜の血管が閉塞した時や新生血管が発生した時です。この時期にレーザー治療が必要となるのは次の理由からです。

網膜の血管が閉塞すると閉塞した部分の網膜の細胞に酸素が運ばれなくなりますので、細胞の酸素不足(細胞が生きていくためには酸素が必要)になります。細胞はなんとか生きようとするので新しい血管を作って酸素を自分のところに持ってこようとしますが、この時に新しく生えてくる血管は急いでつくった血管なので、作りそこないの弱い血管(これを新生血管と言います)しか生えてきません。このような新生血管を生やさないため、または生えた新生血管が大きくならないように、血管がつまってしまったところの網膜にレーザー治療を行います。

ですので、レーザー治療は網膜症の進行してきている状態をなんとか食い止めるために行います。
この際病気の勢いが弱い場合にはレーザー治療で病気の進行を食い止めることができますが、病気の勢いが強い時にはレーザー治療では病気の勢いを食い止めることができず、視力がレーザー治療を始める前よりも悪くなったり、さらには手術が必要になることもあります。

硝子体手術

先ほど説明しましたレーザー治療を行っても病気がさらに進行した時には硝子体手術(眼の中の手術)が必要になります。

硝子体手術が必要になる場合は

  • 硝子体出血(眼の中に大量に出血した状態)がおこった時
  • 増殖膜により網膜にしわができて視力が低下した時
  • 網膜剥離がおこった時
  • 黄斑浮腫(網膜のなかでも最も大切な部分が腫れる)がおこった時

のような状態になった時です。

硝子体手術が必要になる時には糖尿病網膜症がかなり進行しており、糖尿病により失明する危険性も高くなってきていることもありますので、手術により視力が改善することもありますが、目の状態(かなり状態が悪い時)によっては視力が改善しなかったり、時には手術を行っても視力が悪くなったりすることもあります。

また、糖尿病網膜症の場合は、白内障手術のように術後すぐから視力が回復することはまれで、視力回復までには数ヶ月から1年ぐらいかかることがあります。

 
 

最後に

糖尿病、糖尿病網膜症で患者様に是非知っておいて頂きたいことをなるべくわかりやすいように書いたつもりですが、わかりにくいところやもっと知りたいことがあるかもしれません。そのような時には外来診察の時に担当医に遠慮せずに聞いてください。

目に限らずどのような病気であっても、病気を良くしたり、病気が悪くならないようにするには患者様の病気に対する姿勢、病気に対する認識が何よりも大切になってきます。我々医師もそのお手伝いをさせて頂きますので、ともに頑張っていきましょう。

関西医科大学眼科 糖尿病外来